Einleitung
Der medikamentösen Therapie kommt bei der COPD weiterhin ein großer Stellenwert zu und es gibt eine Vielzahl von Therapiemöglichkeiten. Zum vollen Ausschöpfen aller Möglichkeiten ist viel spezielles Fachwissen notwendig.

Bei fast allen Patienten mit COPD werden nach der Diagnosestellung medikamentöse Therapien verordnet. Die medikamentöse Therapie orientiert sich hierbei an der Stadien-Einteilung der COPD. Die aktuellen Empfehlungen sehen zunächst die Bestimmung des Schweregrades der Atemwegsobstruktion (Verengung der Atemwege) vor, wobei 4 Grade von leicht (FEV1>80%), mäßig (FEV1 ≥ 50% - < 80%), schwer (FEV1 ≥ 30% - < 50%) und sehr schwer (FEV1 < 30%) unterschieden werden. Weiterhin sollen die Symptome objektiv erfasst werden, z.B. mittels mMRC oder CAT-Score und Anzahl und Schwere eventuell vorangegangener Exazerbationen. Hieraus ergeben sich die Therapieempfehlungen, wobei diese vor allem die Symptomlast und das Exazerbationsrisiko miteinbeziehen.
Ziele der medikamentösen Therapie sind die Verminderung von Symptomen, der Häufigkeit und Schwere von Exazerbationen und die Verbesserung der körperlichen Leistungsfähigkeit und des Gesundheitsstatus.

Bronchodilatatoren
Die Atemwegserweiternden Medikamente (Bronchodilatatoren) nehmen eine zentrale Stellung ein und gehören zur Basistherapie. Hier werden vor allem kurz-und langwirksame Betasympathomimetika (Beta2-Agonisten, SABA, LABA) sowie kurz-und langwirksame Anticholinergika (Antimuscarinica, Muskarinrezeptorantagonisten, SAMA, LAMA) eingesetzt. Methylxanthine, vor allem Theophyllin, haben milde bronchialerweiternde Effekte und scheinen die Wirkung von LABA leicht zu verstärken. Weiterhin scheinen sie die Funktion der Atemmuskulatur günstig zu beeinflussen. Die therapeutische Breite ist schmal und es kann schnell zur Überdosierung kommen (Herzrasen, Herzrhythmusstörungen, Epileptische Anfälle). Die Wirksamkeit bei Unterdosierung ist zweifelhaft.
Es hat sich gezeigt, dass die Kombination der inhalativen Bronchodilatatoren (SABA/SAMS und LABA/LAMA) stärker wirksam ist als die Einzelsubstanzen bei der Verbesserung der Lungenfunktion und der Symptome. Einige LABA/LAMA Kombinationen reduzieren zusätzlich die Exazerbationsrate, auch im Vergleich zu zur häufig verwendeten Kombination aus inahaltiven Kortikosteroiden (ICS) und LABA.

Inhaltive Kortikosteroide
ICS sollen in Kombination erwogen werden, wenn trotz einer adäquaten Behandlung mit langwirksamen Bronchodilatatoren Exazerbationen auftreten. Die gilt auch für die neue sogenannte Tripeltherapie, also einer Kombination aus LABA/LAMA/ICS, wobei diese aktuell die größten Effekte bei der Verbesserung der Lungenfunktion, Symptome, Lebensqualität und der Verminderung von Exazerbationen zeigt.

Phosphodiesterase-4 Hemmer
Ein neues Wirkprinzip stellen die Phosphodiesterase-4 Hemmer (PGE4 Inhibitor) dar. Sie führen zu einer Zunahme von cAMP in den Zellen, was in der Folge zu einer verstärkten Entspannung der Atemwegsmuskulatur und zu einer Verminderung der Atemwegsentzündung führt. Aktuell besteht lediglich ein Präparat in Tablettenform (Roflumilast). Es hat sich allerdings gezeigt, daß in der Praxis häufig Nebenwirkungen im Magen-Darmtrakt und auch ein signifikanter Gewichtsverlust auftreten, was in vielen Fällen zum Absetzen der Therapie führt. Daher werden sie aktuell nur für Patienten, die die trotz einer Behandlung mit LABA/ICS oder LABA/LAMA/ICS Exazerbationen entwickeln, und Symptome einer chronischen Bronchitis sowie eine schwere bis sehr schwere Atemflusseinschränkung aufweisen, empfohlen.

Makrolid-Antibiotika
Eine weitere therapeutische Option stellen die Makrolid-Antibiotika dar. Makrolide sind effektive Antibiotika, die meist in Tabettenform, unter anderem auch bei Atemwegsinfektionen sowie bei COPD-Exazerbationen verordnet werden. Neben ihrer antibiotischen Wirkung besitzen Makrolide jedoch auch signifikante entzündungshemmende Eigenschaften. Sie wurden in Studien als Dauertherapie über 1 Jahr untersucht und es zeigte sich eine signifikante Verminderung der Exazerbationen. Allerdings kommt es zu einer deutlichen Zunahme von Antibiotika-Resistenz, Hörverminderung und auch kardiovaskulären Ereignissen, so dass auch diese Therapie nur in sehr ausgewählten Fällen eingesetzt werden sollte.

Mukolytika
Seit langer Zeit wird der Einsatz von Schleimlösern (Mukolytika) und Antioxidantien in Form von N-Acetylcystein diskutiert. Die Studienlage bleibt aber uneinheitlich, obwohl in einigen Studien und bestimmten Patientengruppen eine Verminderung des Exazerbationsrisikos gefunden wurde. Da die Nebenwirkungsrate gering ist (hauptsächlich leichte Magendarmbeschwerden) ist ihr Einsatz aber eher unkritisch zu bewerten

Alpha-1-Antitrypsin
Bei der genetischen Form des Lungenemphysems, bei dem ein Mangel an Alpha-1-Antitrypsin herrscht, gibt es eine weitere Therapiemöglichkeit. Alpha-1.Antitrypsin ist für das Gleichgewicht von Eiweiß-abbauenden Enzymen im Körper notwendig. Fehlt es, so kommt es zu verstärktem Abbau von Eiweißen, und somit zur Schädigung der Lunge, was zum Emphysem führt. Es besteht eine Subsitutionstherapie, das heißt, dass man Alpha-1-Antitrypsin als Infusion einmal wöchentlich ersetzt. Dies wird für bestimmte Patientengruppen empfohlen.

Opioide
Für Patienten, die vor allem bei sehr fortgeschrittener Erkrankung unter schwerer Luftnot leiden, besteht die Möglichkeit des Einsatzes von Opioiden (Morphium-artigen Substanzen). Diese wirken zentral im Gehirn und vermindern das Gefühl der Luftnot. Diese Medikamente sollten nur durch in der Verordnung von Opioiden erfahrenen Ärzten verordnet werden.

Impfungen
Generell sollte jeder Patient mit COPD an der jährlichen Grippeschutzimpfung teilnehmen. Einmalig sollte eine Pneumokokken-Impfung, vorzugsweise mit einem konjugierten Impfstoff erfolgen.

Zusammenfassung
Die optimale medikamentöse Therapie von COPD und Lungenemphysem ist komplex. In den letzten Jahren hat sich viel bei den Bronchodilataroren getan, der Kombinationstherapie und auch im Bereich der entzündungshemmenden Therapieformen.

Quelle:
Kongresszeitung - Symposium-Lunge 2018, Univ.-Prof. Dr. med. Gernot G.U. Rohde

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