Seit den späten 1980er Jahren wird in Europa die dauerhafte, außerklinische Nicht-invasive Beamtung (NIV) auch bei Patienten mit weit fortgeschrittener COPD und Lungenemphysem angewendet.
Dahinter steht das Konzept der insuffizienten Atempumpe bei schwerem Lungenemphysem. Dieses Konzept geht davon aus, dass durch die strukturellen Veränderungen in der Lunge und in den Atemwegen die Belastung der Atemmuskulatur stark ansteigt. Im Vergleich zu Gesunden ist bei betroffenen Patienten jeder Atemzug mit deutlich mehr Kraftaufwand verbunden. Wenn die Belastung der Atemmuskulatur deren dauerhafte Leistungsfähigkeit übersteigt, kommt es zur unbewussten Abflachung der einzelnen Atemzüge. Dies ist wahrscheinlich ein intelligenter Anpassungsmechanismus des Körpers, um einen kurzfristigen kompletten Zusammenbruch der Atemtätigkeit zu verhindern. Allerdings wird durch die abgeflachte Atmung weniger Sauerstoff aufgenommen, und vor allem das Kohlendioxid, das kontinuierlich im Körper entsteht, wird nicht mehr vollständig abgeatmet. Das Kohlendioxid kann sich im Körper ansammeln und dann zahlreiche Stoffwechselvorgänge empfindlich stören. Konkret bedeutet das eine weitere Verschlechterung der COPD, eine schlechtere körperliche Belastbarkeit und höhere Anfälligkeit für Infekte und Exazerbationen.
Die Nicht-invasive Beatmung (NIV) ist ein Verfahren, das der überlasteten Atemmuskulatur Unterstützung anbietet: Mit Hilfe von Masken, die im Bereich von Mund und Nase luftdicht abschließen, können die Patienten für einige Stunden mit einem speziellen Beatmungsgerät zu Hause beatmet werden. Das Beatmungsgerät wird in einem kurzen stationären Aufenthalt individuell auf die Bedürfnisse des Patienten eingestellt und dann ärztlich verordnet. Die Handhabung der Gerätschaften ist einfach. Die Beatmungsmaske kann jederzeit vom Patienten selbst an- und abgelegt werden. Während der maschinellen Beatmung übernimmt das Beatmungsgerät die Arbeit des Zwerchfells. Das Zwerchfell und die weiteren Atemmuskeln werden dadurch in einen Ruhe- und Erholungszustand versetzt. Die Theorie geht davon aus, dass ähnlich wie bei einem Wanderer, der nach einer langen Gehstrecke eine Pause einlegt und seine Beinmuskeln entspannt, auch das Zwerchfell von einer „Auszeit“ profitiert. Wenn die Muskeln nicht beansprucht werden, können sie sich erholen und nach einiger Zeit mit frischer Kraft wieder eingesetzt werden. Im Falle des Zwerchfells sollte also nach einer Beatmungsphase von ca. 6 Stunden eine regenerierte Atempumpe zur Verfügung stehen. Der Patient soll während seiner Spontanatmung ohne Maske von größerer körperlicher Leistungsfähigkeit und deutlich weniger Luftnot profitieren.
Seit den 1990er Jahren wurde in klinischen Studien die Effizienz dieser Therapie untersucht. Für wichtige klinische und physiologische Ziel-Parameter wie Sterblichkeit, Krankenhausaufnahmen, Lebensqualität und Hyperkapnie konnten in 2 aktuellen, größeren Studien günstige Effekte gefunden werden.
In der Studie von Köhnlein und Mitarbeitern wurden stabile, nicht exazerbierte COPD-Patienten mit wiederholt gemessenen erhöhten Kohlendioxid- Partialdrucken untersucht. Über mindestens ein Jahr wurden eine Versuchsgruppe mit 102 Patienten, die Nicht-invasive Beatmung erhielt, und eine gleich strukturierte Kontrollgruppe (ohne Beatmung) beobachtet. Beide Gruppen erhielten in gleicher Weise die „üblichen“ COPD Medikamente und ggf. Langzeit-Sauerstofftherapie. Von den 102 beatmeten Patienten verstarben im ersten Jahr nach Randomisierung 12 Patienten (12 %), von den 93 Patienten in der Kontrollgruppe verstarben im gleichen Zeitraum 31 Patienten (33 %; p < 0,0004). Damit konnte für die Langzeit NIV ein deutlich positiver Effekt auf die Gesamtsterblichkeit gezeigt werden. Darüber hinaus hat sich gezeigt, dass die Lebensqualität in der Kontrollgruppe gleich bleib, während die Angaben der beatmeten Patienten auf eine relevante Besserung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität hinweisen. Als weiterer sekundärer Zielparameter wurde die körperliche Leistungsfähigkeit mit wiederholten 6-Minuten-Gehtests gemessen. In der Beatmungsgruppe ergab sich ein Trend zu einer besseren körperlichen Leistungsfähigkeit, der sich mit zunehmender Dauer der Beatmung noch verstärkte.
Auf dem internationalen Kongress der European Respiratory Society im Herbst 2016 in London präsentierte die britische Forschergruppe um Nicholas Hart eine ähnliche Studie wie bereits oben dargestellt. Allerdings wurden in der britischen Studie Patienten untersucht, die jüngst eine schwere Exazerbation ihrer COPD erlitten hatten und akut auf der Intensivstation behandelt werden mussten. Diesen Patienten wurde im Rahmen der Rekonvaleszenz in der Versuchsgruppe eine dauerhafte nicht-invasive Beatmung für die Häuslichkeit verordnet, in einer parallelen Kontrollgruppe erhielten die Patienten exakt die gleiche COPD-Therapie, jedoch ohne häusliche Beatmung. Die Autoren
konnten nach einem Jahr zeigen, dass auch bei diesen Patienten sowohl die Gesamt-Sterblichkeit, wie auch die Notwendigkeit zur erneuten ungeplanten Krankenhausaufnahme wegen COPD erheblich reduziert werden konnte.
Beide Studien ergaben ein eindeutig positives Signal für die Anwendung von dauerhafter, außerklinischer NIV bei Patienten mit weit fortgeschrittener COPD. Es muss jedoch explizit auf die Charakteristika der untersuchten Studienkollektive hingewiesen werden. Nach bisherigem Wissen profitieren nur Patienten mit weit fortgeschrittenem Krankheitsbild von dieser Therapieform, eine Verallgemeinerung auf alle COPD-Patienten ist nach heutigem Wissensstand nicht möglich.
Die Therapieeinstellung auf außerklinische nichtinvasiven Beatmung wird heute in den meisten pneumologischen Kliniken bzw. pneumologischen Abteilungen der Inneren Medizin angeboten.
Quelle: Vortrag von Priv.-Doz. Dr. med. Thomas Köhnlein Chefarzt der Robert-Koch Klinik, Leipzig, auf dem 10. Symposium Lunge am Samstag, den 02. September 2017 von 9:00-17:00 Uhr in Hattingen (NRW)
© Patientenorganisation Lungenemphysem-COPD Deutschland
Der Abdruck bzw. die Weiterverwertung dieses Artikels oder Teilen daraus in Print/Onlinemedien bedürfen der vorherigen schriftlichen Genehmigung der Patientenorganisation Lungenemphysem-COPD Deutschland und sind nur mit der oben genannten Quellangabe gestattet.